Leishmaniasis canina: Enfoque actual sobre diagnóstico y prevención
Leishmaniasis canina: Enfoque actual sobre diagnóstico y prevención
Ignacio Fabian Camacho Montero
Universidad Columbia del Paraguay
Nota del autor
Sede 25 de Mayo, Carrera de Veterinaria
dr.ignacio.camacho@gmail.com
Resumen
Leishmaniasis Canina (CanL) es una enfermedad infecciosa causada por el protozoario Leishmaniaspp., de evolución crónica, y transmitida por picadura de flebótomos del género Lutzomyia. Se considera al perro (Canisfamiliaris) como el principal reservorio doméstico implicado en la transmisión de la enfermedad a otros animales y al hombre. Dada la complejidad de esta patología de elevada importancia epidemiológica en Paraguay, el presente trabajo compendia conocimientos científicos sobre los métodos de diagnóstico y las medidas de prevención empleadas en caninos actualmente, en las diversas regiones afectadas por la enfermedad. Se sugiere el empleo de algoritmos para aproximarse al diagnóstico de casos positivos de la enfermedad mediante métodos serológicos, parasitológicos y moleculares, es decir, una investigación más exhaustiva e integral de cada caso en particular, evitando así los errores en toma de decisiones. La prevención se basa en utilización de insecticidas tópicos mensuales, vacunación de animales susceptibles, control medioambiental y educación de la población general orientada a la salud pública, además de la promoción a la investigación de todo lo que compete al diagnóstico y combate de la enfermedad.
Palabras clave: Leishmaniasis, caninos, diagnóstico, prevención
Leishmaniasis canina: Enfoque actual sobre diagnóstico y prevención
La Leishmaniasis Canina (CanL), enfermedad parasitaria transmitida por vector, presenta características clínicas complejas determinadas por una inadecuada respuesta inmunitaria al protozoario de género Leishmania (Moreno et al., 2014). Los parásitos son trasmitidos por flebótomos entre animales y el hombre que, al interactuar en el hábitat, puede adquirir la enfermedad (Chena et al, 2012). La CanL es considerada actualmente como una patología infecciosa zoonótica de importancia para la salud pública en regiones de África, sur de Europa, Asia, centro y sur de América y Estados Unidos (Solano-Gallego et al., 2011).El perro es el hospedador principal y por ello el manejo de la enfermedad tiene las connotaciones clínicas del perro como paciente y las epidemiológicas como fuente de trasmisión para los humanos (Segovia, Benitez y Echeverria, 2011).Entonces, resulta fundamental la investigación y posterior divulgación sobre las maneras efectivas y corroboradas científicamente para mitigar la diseminación de esta enfermedad en áreas endémicas alrededor del mundo, considerando que la incidencia de la CanL es alta en nuestro país (Chena, Nara, Canese, Oddone y Russomando, 2013). Lamentablemente, hoy en día aún existe insuficiente consenso científico sobre el manejo de esta enfermedad (Solano-Gallego et al., 2011), lo cual complica la toma de decisiones desde las perspectivas socioeconómicas, afectivas y sanitarias, tanto para los veterinarios como para los propietarios de caninos afectados. Es por ello que el propósito de este reporte es compilar información sobre los métodosde control y prevención actuales de la CanL, exponiendo previamente de manera resumida consideraciones sobre la epidemiologia, signos clínicos y diagnóstico de la enfermedad.
Consideraciones Epidemiológicas
Distribución Geográfica deLeishmania ysus Vectores
Mediante técnicas moleculares avanzadas ha permitido efectuar diversasclasificaciones para el género Leishmania.El subgénero Leishmania incluye nueve complejos en elViejo Mundo: L. donovani, L. infantum, L. tropica, L. killicki,L. aethiopica, L. major, L. turanica, L. gerbilli y L. arabica ycuatro en el Nuevo Mundo: L. mexicana, L. amazonensis,L. enrietti y L. hertigi. En el subgénero Viannia del NuevoMundo se incluyen cuatro complejos filogenéticos:L. braziliensis, L. guyanensis, L. naiffi y L. lainsoni. En América, según datos de la OIE, se reportan casos de leishmaniasis canina y humana en países tales como Argentina, Belice, Bolivia, Brasil,Guayana Francesa, Panamá,Paraguay, República Dominicana,Surinam, Venezuela, Canadá, Estados Unidos, Ecuador y Guatemala.
El amastigote es la forma aflagelar que se desarrolla en los macrófagos de los vertebrados infectados con una configuración ovoidea o redondeada de 2.5 a 5 μm de diámetro, y con un núcleo y un kinetoplasto característico en forma de barra (Gallego, 2006; Gómez, 2004).Cabe destacar que este microorganismo se desarrolla intracelularmente y dificulta la acción de los fármacos en los pacientes infectados.
En Paraguay, mediante análisis serológicos mediante PCR de muestras tanto de humanos como de perros con sospecha de leishmaniosis visceral se logró identificar el complejo L. donovani, y por otro lado las muestras de lesiones de piel y mucosas de pacientes sospechosos de leishmaniosis tegumentaria, fueron caracterizadas dentro del complejo L. braziliensis (Chenaet al., 2013).
Las leishmanias son transmitidas por las hembras deinsectos dípteros flebotómidos a través de supicadura, vía de transmisión principal de importancia epidemiológica. Pero existela posibilidad de otras vías de transmisión tales como latransfusión sanguínea, la transmisión congénitay la transmisión sexual. Los flebotomos incluyen seis géneros de los que sólo dostienen importancia médica por ser transmisores de leishmanias: Phlebotomus en el Viejo Mundo y Lutzomyia enel Nuevo Mundo(Gallego, 2004). En nuestro país, se hallan distribuidas en toda la región Oriental Lutzomyianeivai, L.whit-mani, L.migonei para la forma tegumentaria, y Lutzomyialongipalpis para la forma visceral (Gallego, 2004, SENEPA, 2011).
El Medio Ambiente
La emergencia y propagación de ésta enfermedad en las áreas urbanas se debió a varios factores desencadenantes. El proceso desordenado de ocupación urbana resultó en condiciones precarias de vida y destrucción ambiental, pudiendohaber influenciado en éste hecho. Por un lado, el vector Lutzomyialongipalpisse adaptó fácilmente las condiciones peridomésticas de áreas rurales y urbanas deterioradas, ya sea por el acúmulo de materia orgánica generada por animales domésticos o por la escasa higiene medioambiental. Porotro, caninos abandonados vagando en la periferia de las ciudades podíaninfectarsecuando entraban en contacto directo conreservorios salvajes y, al retornar para el interior de la ciudad, servían deamplificadores de la infección para otros canes y humanos (Nery, Tapety y Werneck, 2007). Sin embargo, actualmente la deforestación disminuyó la posibilidad de que los animales sean picados por los flebótomos vectores en las zonas rurales y boscosas, haciendo que caninos y humanos de las ciudades se convirtieran en alternativas más al alcance. Esto puede explicar la invasión del vector L. longipalpisen áreas urbanas, incrementando la capacidad de transmisión de Leishmania (Drumond y Costa, 2011).
Factores sociales y medioambientales han sido asociados a la alta incidencia de Leishmaniasis humana en áreas urbanas. Áreas con condiciones socioeconómicas pobres han sido asociadas con una abundancia de vectores en áreas urbanas e incidencia elevada de Leishmaniasis canina y humana. Personas que viven en casas con sistemas de desagüe inadecuado y recolección de residuos irregular mostraron un alto riesgo significativo de desarrollar Leishmaniasis. Además, la infección en caninos yla incidencia de leishmaniasis humanafueron amplificadas en estas áreas. Las mejoras en las construcciones de viviendas y en los servicios urbanos básicos pueden ser efectivas estrategias para controlar la propagación de CanL en áreas urbanas(Drumond y Costa, 2011; Gomes, Pirage y Monteiro, 2012).
Además, cabe destacar el comportamiento biológico del vector durante el día y establecer medidas de protección de los animales a la posible exposición al vector. La mayor concentración de flebótomos ocurre entre las 18 horas (6 p.m.) y las 22 horas (10 p.m.) peridomésticamente,yentre las 20 horas (8 p.m.) y 2 horas (2 a.m.) intradomésticamente. Es mayor la concentración peridoméstica que intradoméstica. Y las tasas de frecuencia mayores son observadas principalmente en la temporada lluviosa (Drumond y Costa, 2011), habiendo una necesidad de intensificar las medidas preventivas en esa temporada.
Vías de transmisión y Reservorios
El reservorio de una enfermedad es aquel animal quegarantiza la existencia y supervivencia del agente etiológicoy es la fuente de infección del hombre en un área endémica. Para que un animal pueda ser considerado reservorioprincipal, debe reunir una serie de condiciones en mayor omenor grado.
En los focos de leishmaniasis que existen en el mundo sehan citado una gran variedad de animales mamíferos como reservorios de distintas especies de Leishmaniaen el Viejo Mundo (37 especies) y en el Nuevo Mundo(25 especies). Éstos pertenecen a distintos grupostaxonómicos y son tanto silvestres como domésticos. Entre ellos, merece la pena destacar el perro,por su proximidad al entorno humano. Tanto en el Viejocomo en el Nuevo Mundo, este animal ha sido halladoparasitado por distintas especies de Leishmania. A pesar del aislamiento de especies de Leishmania del reservorio canino, este animaltan sólo tiene confirmada su importancia epidemiológicaen la cadena de transmisión de Leishmaniainfantumprincipalmente, y de Leishmaniabraziliensis y Leishmania peruviana. Sedesconoce el papel que pueda jugar en la transmisión alhombre de las otras especies de Leishmania por cuanto su hallazgo ha sido ocasional (Gallego, 2004).
Por otro lado,está descrito que uno de los factores responsables de la reemergencia de una enfermedad infecciosa es la introducción del agente infeccioso en un nuevo reservorio y, posteriormente, suestablecimiento y diseminación (Encinas, Fernández, Lasheras y Barbas, 2006).Se ha considerado por mucho tiempo que los gatos no jugaban un papel importante en la epidemiología de la leishmaniasis, lo cual estaba relacionado a la escasa cantidad de casos de leishmaniasis felina que fueron descriptos por mucho tiempo, en comparación a los casos en caninos, y además los gatos eran considerados más resistentes a la infección experimental. De acuerdo al estado actual del conocimiento, los gatos son más bien considerados un reservorio secundario para Leishmania que no constituiría una infección persistente en el medio natural en ausencia del reservorio primario, entonces los gatos por si solos no sería responsables de la persistencia de infección por Leishmania en un área donde la transmisión de la enfermedad es posible por la presencia de abundantes vectores competentes, a menos que hayan perros infectados presentes. El rol de los felinos en el mantenimiento de la transmisión de la enfermedad debe ser profundamente estudiado (Pennisi et al., 2015).
Entre otros animales, gallinas que viven en contacto cercano con el hombre y sonatractivos reservorios para flebótomos.De esta manera, es facilitada la conexión entre el ciclo doméstico y selvático de la transmisión de la enfermedad a través de estas aves de corral, ya que las hembras flebotomideas ponen huevos preferentemente en materia orgánica húmeda del suelo que constituiría la materia fecal de las aves. Así, en algunas regiones, aves domésticas debería ser visto como un factor de riesgo para la presencia de vectores de Leishmania y permanecer en las viviendas (Drumond y Costa, 2011; Gomes et al, 2012).
Durante las últimas dos décadas, muchos animales silvestres han sido diagnosticados con infección por Leishmania a través de métodos serológicos y/o moleculares.Ejemplo de ellos se encontraron en Brasil, donde se ha aislado amastigotes en zorros (Lycalopexvetulus en Ceará, yCerdocyunthous en Pará yMinas Gerais) y en marsupiales (Didelphisspp. en Bahia y Rio de Janeiro). Sin embargo,el rol de las especies silvestres como verdaderas fuentes de infecciónpermanece desconocido. La reciente demostración de que los conejos pueden estar persistentemente infectados, ser infecciosos para flebótomos y ser reservorios para humanos en ausencia de perros que participen en el ciclo de transmisión abriría la necesidad de evaluar el papel de otras especies diferentes a los caninos en la epidemiología de esta enfermedad en escenarios particulares(Pennisi et al., 2015; Suarez et al., 2012; Ferreira y Melo, 2004).
Aunque experimentalmente se ha constatado la transmisión de L. infantum por lapicadura de un solo flebotomo, algunos autores sostienen que el auténticomodo de infección natural se correspondería con infecciones repetidas, donde los perros sonmás o menos regularmente picados por insectos portadores del agente.Otras formas de transmisión como, por ejemplo, venérea en el hombre y en el perro, transplacentaria de perra preñada a crías, experimental de perro al hombre,accidente laboratorial, contacto directo con lesiones cutáneas,infección congénita tanto en niñoscomo en perros, transfusión de sangre o a través de jeringas compartidas enpacientes VIH positivos han sidodocumentadas o sugeridas, pero sólo de forma ocasional. En cualquier caso, todos losdonantes de sangre caninos en zonas enzoóticas deberían ser previamente analizados de estaenfermedad, ya que la sangre parasitada permanece infectante almenos 96 horas tras la extracción (Solano-Gallego et al., 2011; Amusategui, 1998; Kegler et al, 2009).
Métodos de Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
CanLes una enfermedad sistémica que potencialmente puede involucrar cualquier órgano, tejido o fluido corporal, y se manifiesta por signos cínicos inespecificos. El parásito presenta dos tipos principales de mecanismos de patogenicidad a) la producción de lesiones inflamatorias no supurativas, y b) la deposición de inmunocomplejos circulantes en elglomérulo renal, vasos sanguíneos y articulaciones. La formación crónica de granulomas es responsable de laslesiones cutáneas, hepáticas, entéricas y óseas y, en parte,de las lesiones renales y oculares. Por otro lado, la deposición de inmunocomplejos es la causa de desarrollo de glomerulonefritis, de algunas de las lesiones oculares y de la vasculitis (Gallego, 2004; Solano-Gallego et al., 2011, Rios y Souza, 2011).
La infección puede presentarse en forma clínica, en la que los caninos muestran solo síntomas y/o sintomatología típica más anormalidades laboratoriales con confirmación del agente, o en forma subclínica en la que los caninos no muestras signos ni anormalidades laboratoriales, pero la presencia de Leishmania es confirmada por tests rutinarios de diagnóstico. Lasformas latentes son las más comunes y se asociancon una adecuada respuesta inmunológica de tipocelular por parte del canino infectado, lo contrariosucede en las formas agudas o crónicas dondese ha deteriorado la respuesta celular frente alparásito a pesar de existir una marcada respuestainmune de tipo humoral (Carneiro et al., 2012; Romero y Sánchez, 2007).
El periodo de incubación es variable, oscilaentre 30 días hasta varios años, aún en loscasos experimentales. Después del periodo deincubación, la infección se disemina e involucraprogresivamente los tejidos subcutáneo, linfático,médula ósea y finalmente órganos internos comoel hígado y el bazo. En los casos agudosse presenta únicamente fiebre (temperaturasmayores a 40°C) y linfadenomegalia. Los signos clínicos más comunes en la leishmaniasiscanina son lesiones cutáneas (alopecia, dermatitis, úlcerascutáneas, onicogrifosis), signos oculares (conjuntivitis, queratoconjuntivitis, blefaritis, uveítis), y de afectaciónvisceral (fiebre, linfoadenopatía local o generalizada, pérdida de peso progresiva, débil o marcada pérdida del apetito, anemia, hepato-esplenomegalia, glomerulonefritisy fallo renal crónico). En estados terminales, los caninos manifiestandeterioro marcado del estado general, emaciación y finalmente caquexia (Romero y Sánchez, 2007; Gallego, 2004).
De acuerdo con los signos clínicos los caninosinfectados con L. infantum se han clasificado como: sintomáticos, aquellos que presentanmás de tres signos clínicos; oligosintomáticos, con uno hasta tres signos clínicos; y caninosasintomáticos, sin sintomatología.
Debido al cuadro clínico variado e inespecífico,es necesario hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas y desórdenes inmunomediados; además, se ha demostrado que no existe asociación entre lossignos clínicos y los resultados serológicos, portanto se recomienda que el examen médico de losanimales sospechosos de sufrir CanL, no puedeser tenido en cuenta como criterio único parala definición de caso sospechoso o definitivo,siendo necesario para tal fin, emplear pruebasdiagnósticas complementarias (Romero y Sánchez, 2007), esto incluye el empleo de más de un método de diagnóstico, debido a que no existe un único método de diagnóstico que defina a la enfermedad por sí solo.
La analítica puede orientar al diagnóstico pero no esespecífica. Suele caracterizarse por una anemianormocítica, normocrómica, leucopeniay trombocitopenia por afectación del sistema hematopoyético.Hay una elevación de la creatinina y urea por la deposición de inmunocomplejos en el glomérulo, lo que desembocaen una insuficiencia renal, con proteinuria e intoxicaciónurémica. La hiperproteinemia es también característica, con una inversión del cociente albúmina/globulinas,estando la hipoalbuminemia asociada a un incremento delas globulinas alpha-2, beta y gama. También se detectaproteinuria glomerular y azotemia, sintomáticao asintomática (Carneiro et al., 2012;Gallego, 2004).
Diagnóstico Laboratorial
Dada la importancia epidemiológica de los caninos en el control de la CanL y la necesidad de determinarel impacto real de la infección en las zonas endémicas, es fundamental el empleo de pruebas diagnósticas eficientes, que no subestimen la incidencia, ni la prevalencia de la enfermedad, y que permitan además obtener resultados confiables, queminimicen las reacciones falsas positivas y la reacción cruzada con otros parásitos relacionados (Romero y Sánchez, 2007).
Los métodos laboratoriales de diagnóstico disponibles se clasifican en serológicos, parasitológicos y moleculares.
Los métodos serológicos son varios y de amplia difusión, entre los cuales se haya la inmunofluorescencia indirecta (IFI), el método más utilizado en serología. Se lo considera muy útil clínicamente y muy utilizada desde hace años, con buenos resultados. Otro método es ELISA, que presenta una alta sensibilidad y especificidad. El Western Blot es un método más sensible que IFI y ELISA pero de un costo más elevado y poco utilizado debido al problema de estandarización de antígenos. Y existen además los métodos inmunocromatográficos, útiles para los veterinarios clínicos por su sencillez y agilidad (Encinas et al., 2006).
El diagnóstico serológico debe valorarse asociado a la clínica y la epidemiología. En nuestro país, la prueba serológica recomendada por el Programa Nacional de Leishmaniasis es la inmunocromatografía con el antígeno rK39, el cual ha mostrado altos valores de sensibilidad (88-96%) y especificidad (96-100%). La serología tiene como limitante la incapacidad de diferenciar entre enfermedad activa e infección asintomática; la reactividad serológica se mantiene por años, no siendo de utilidad en las recaídas. Además los pacientes asintomáticos provenientes de regiones endémicas pueden tener reactividad serológica, pero no requieren tratamiento (SENEPA, 2011).
La estandarización de los métodos serológicos para reducir la posibilidad de reacciones cruzadas (falsos positivos) es esencial. Caninos seropositivos en una inmunofluorescencia indirecta en dilución 1:40 deberían ser considerados sospechosos y deberían realizarse otros análisis. Un título cuatro veces superior al punto de corte debe ser considerado diagnóstico. En este sentido, solo los resultados positivos en IFI a dilución ≥ 1:160, pueden ser considerados verdaderos positivos (Solano-Gallego, 2011).
Los métodos parasitológicos son el “goldestándar”. La visualización directa de amastigotesen frotis de tejidos, su desarrollo en medios in vitroo in vivo, o la detección de ADN por reacción encadena de la polimerasa (PCr) permiten un diagnósticoconclusivo. El aspirado de médula ósea esel método más utilizado.
El frotis es un método adecuado, simplede implementar para el diagnóstico de rutina yposee una alta especificidad, pero la sensibilidadvaría según la capacidad del laboratorista y delmaterial a analizar (bazo 93-99%, médula ósea53-86% o ganglio linfático 53-65%). Unresultado positivo por frotis realizado por un operadorcalificado confirma un caso de leishmaniasis (especificidad 100%).
El cultivo y la inoculación en animalessusceptibles, aumentan la sensibilidad del diagnósticoy permiten el aislamiento parasitario. Nose utilizan como diagnóstico de rutina, ya que esnecesario contar con infraestructura apropiada ypersonal capacitado.
De entre las técnicas moleculares, la reacción de cadena de polimerasa (PCR) es útil para el diagnóstico y parala tipificación de las cepas circulantes. La detecciónde ADN del parásito en aspirados de médulaósea es más sensible que el examen microscópico.Las muestras a procesar pueden ser: biopsiasde lesiones, aspirados de ganglios linfáticos,punciones de médula ósea, extendidosde frotis teñidos con Giemsa, cultivos de parásitos y órganos de animales infectados.Esta detección e identificación de parásitos por métodos moleculares constituye un apoyo a las técnicas convencionales de diagnóstico permitiendo además realizar estudios epidemiológicos (Salomon et al., 2012; Chena et al, 2012).
De acuerdo a algoritmos diseñados por especialistas, para poder confirmar un caso en un animal con signos clínicos y/o anormalidades en los análisis clínicos compatibles con CanL se debe iniciar por un método serológico cuantitativo. De acuerdo a los títulos de anticuerpos reportados, si son elevados (3 a 4 veces superior al punto de corte del método) se confirma la enfermedad. Si los títulos son bajos pero la sospecha clínica sigue siendo alta, se recomienda evaluación citológica o histopatológica de muestras anteriormente citadas. De no aparecer amastigotes en dicha evaluación, proceder a un PCR que de ser positiva confirma la infección por Leishmania (Solano-Gallego, 2011).
Métodos de Control y Prevención
Eutanasia como método de control
En nuestro país existe aún mucha controversia sobre este punto, en relación a la utilidad del mismo a largo plazo, las cuestiones éticas y económicas, y la aceptación social de la eutanasia como método de control.
En Paraguay, el Programa Nacional de Control de Zoonosises la institución encargada de la búsqueda, toma de muestras y diagnóstico de reservorios en las áreas de transmisión de leishmaniosis, para lo cual trabaja en forma conjunta con el Departamento de Entomología del SENEPA. También se encarga del albergue transitorio de animales que son capturadas en la vía pública sin dueño. En forma conjunta trabaja con las municipalidades y las gobernaciones departamentales para la eutanasia de dichos animales y de todos los que tengan un diagnóstico de leishmaniasis. Según el texto de este Programa, “el perro con LVA no tiene cura y constituye una fuente de transmisión a las personas, por lo tanto se recomienda su eutanasia, una vez que se establezca el diagnóstico. Se considera que las personas no actúan como reservorios de la LVA”. (SENEPA, 2011)
La eliminación de los perros seropositivos ha sidotenida en cuenta hace mucho tiempo, aunque es de difícil implementacióntanto por razones éticas como sociales. Esta medidaprofiláctica no parece dar buenos resultados, salvo en escasos estudios a campo (Andrade et al., 2011).La eutanasia del perro infectado se recomienda con el fin de eliminar la oferta parasitaria a los vectores y su eficacia es mayor cuando se aplicaen los primeros casos, evitando la instalación dela enfermedad en una zona. Si bien en algunosfocos se han observado disminuciones en la incidenciade casos humanos de LV después de sacrificiosmasivos de caninos, en otras áreas estaestrategia fue una medida insuficiente para erradicarla CanL. Las principales razones de falla como método de control son: 1. poca aceptación por parte de la población en general; 2. baja cobertura debido a la baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas; 3. retraso en la detección y eutanasia de los perros; 4. los animales sacrificados son frecuentemente reemplazados por perros no infectados susceptiblesde adquirir la enfermedad al poco tiempo (Salomón et al., 2012).
Además, resulta importante en este punto referir sobre lo que ocurrió y ocurre en Brasil acerca de la prevalencia de la enfermedad en ese territorio. Las campañas de control de la CanL en el Brasil tuvieron su inicio en la década del 50’ siendo los estados de Ceará y de Minas Gerais los principales escenarios de actividades planificadas y desarrolladas. Entretanto, durante la década del 60’, las acciones fueron interrumpidas y apenas en1982, el programa fue retomado, cuando la extintaSuperintendencia de Control de Endemias(SUCAM) detectó un aumento del número de casos de Leishmaniasis visceralen Brasil. El Ministerio de Salud,por medio de la FUNASA y de las Secretarias Estatalesy Municipalesde Salud, realiza el Programa de Control deLeishmaniasis Visceralcentrándose en las siguientes medidas:disminuir la densidad poblacional del vector, identificación y eliminación de los caninos infectadose identificación y tratamiento de las personas enfermas (Alves y Dias, 2004). Sin embargo, para los especialistas veterinarios brasileros asociados bajo el nombre de Brasileish: “la situación relativa a la Leishmaniasis visceral en Brasilrefleja la falla en el Programa Nacional de Control. Establecido hace más de 50 años, éste programa necesita ser completamente rediseñado de cara a nuevo conocimiento científico y las nuevas herramientas que se encuentran disponibles para el control de la enfermedad” (Ribeiro et al., 2013).
Existen muchos casos de comentarios negativos sobre la eutanasia de todos los animales seropositivos:es difícil y costosamente realizable, no es éticamente aceptable y no ha dado buenos resultados cuando se lo ha hecho. De hecho, la remoción de caninos seropositivos puede afectar la incidencia acumulada de seroconversión en caninos temporalmente, o los caninos eutanasiados pueden ser inmediatamente reemplazados por cachorros susceptibles, y a menudo, por animales ya infectados; y nuevos reservorios pueden estar involucrados en la manutención de la infección en caninos. En el sur de Europa, la leishmaniasis visceral humana causada por L. infantum es una enfermedad zoonótica que afecta a niños pequeños o adultos que padecen el SIDA o condiciones inmunosupresores. Los perros se consideran el reservorio más importante de la infección por L. infantum para los seres humanos. Sin embargo, la tenencia de un perro infectado no parece aumentar en gran medida el riesgode enfermedad en la familia cuando la transmisión ya está presente en la región (Solano-Gallego, 2011; Brianti et al, 2014).
Eutanasiar caninos infectados es una opción aceptable en países pobres que no poseen los recursos económicos o las facilidades de adopción y tratamiento de animales infectados, y en donde los caninos son considerados una peste antes que una mascota. Ésta opción es no aceptable, sin embargo, en países desarrollados poseen la capacidad de proveer tratamiento y en donde los perros son considerados miembros de familia por sus propietarios y se los refiere comúnmente como “el mejor amigo del hombre”. Para muchas personas, los animales de compañía tienen valor afectivo y vinculo sentimental, y para algunos ellos son los únicos miembros de familia que tienen. Estudios muestran que las respuestas biológicas al duelo producto de la muerte de una mascota son comparables a aquellos que se experimentan con la pérdida de un esposo, pariente o hijo (Passantino, Russo y Coluccio, 2010).
Vacunas
El futuro para el control CanL debería ser un enfoque integrado de prevención que incluye la vacunación contra L. infantum con una vacuna canina eficaz y el uso de insecticidas tópicos de acción prolongada. Una vacuna podría prevenir el establecimiento de la infección introducida por las picaduras de los flebótomos que escapan del efecto insecticida. Sin embargo, todavía no se ha logrado elaborar una vacuna que cumpla con todos los requisitos necesarios para brindar protección específica y duradera. Se han utilizado diversos abordajes, desde el empleo de vacunas de parásitos enteros muertos, proteínas recombinantes, hasta vacunas bloqueadoras de la transmisión.
Vacunas con fraccionespurificadas de Leishmania aparecen actualmente como las vacunas más eficaces y prometedoras para perros. Estos incluyen vacuna a base del “ligando manosafucosa” (FML) de nombre comercial Leishmune, y en vacuna a base de LiESAp-MDP (LiESAp: Leishmania infantum excreted secreted antigens from promastigotes) de L. infantum. La vacuna Leishmune también se ha propuesto como una vacuna de bloqueo de transmisión, es decir, prevenir latransmisión desde un hospedero vertebradoinfectado a uno sano. Recientemente, otra vacuna que contiene la proteína A2 recombinante y saponina como adyuvante también ha sido aprobada en Brasil (de nombre Leishtec). En Europa, la vacuna basada en cultivo de L. infantum(base de LiESAp-MDP) ha sido aprobada para la vacunación de los perros, la cual fue desarrollada en Francia, de nombre comercial Canileish (Solano-Gallego et al, 2011; Rios y Souza, 2011).
Numerosos trabajos de investigación sobre la eficacia y la capacidad inmunogenica de las vacunas han sido elaborados. Pero a pesar de las pruebas científicas, no existe consenso sobre el empleo masivo de las vacunas como medida de control general en las áreas endémicas. En un estudio, los perros en el grupo vacunado recibieron una dosis del LiESP / QA-21 de la vacuna por vía subcutánea cada 21 días para un total de tres dosis. Las vacunas fueron administradas en la zona interescapular. Los perros en el grupo control no recibieron la vacuna. Los perros vacunados desarrollaron respuestas inmunes de larga duración mediadas por células contra L. infantum, específicamente con una capacidad más fuerte de los macrófagos para reducir las cargas de parásitos intracelulares en co-cultivo con linfocitos autólogos en comparación con los perros de control, que se correlaciona con la inducción sintética del óxido nítrico (iNOS) y la producción de derivados de óxido nítrico (NO). Estos resultados confirman que la vacunación con LiESP / QA-21 es capaz de inducir un perfil inmunológico predominante de linfocitos Th1 apropiada que persiste durante un año completo (Moreno et al., 2014).
Insecticidas Tópicos
Insecticidas de acción prolongada fueron evaluados en varios estudios de campo publicados. Se debe aplicar a los perros que viven o viajan a zonas endémicas de la siguiente manera:
- La permetrina/imidacloprid en formulación spot on: El tratamiento ofrece acción repelente (antifeeding) contra flebotomos durante tres semanas. Se repite la administración cada 3 semanas. Se debe aplicar por lo menos 2 días antes de viajar.
- Collares de deltametrina: Controla la alimentación de los flebotomos durante un periodo de 5-6 meses. Se debe aplicar por lo menos 1-2 semanas antes de viajar.
Se recomienda a los veterinarios y dueños de perros revisar cuidadosamente las recomendaciones de la etiqueta del producto y seguir las instrucciones del fabricante para la correcta aplicación y la frecuencia de nuevas aplicaciones. La educación del cliente sobre el empleode un insecticida apropiado durante el período de actividad de los flebotomos (temporada lluviosa) también es crucial para la protección de los perros (Solano-Gallego et al., 2011).
Además del empleo de piretroides (deltametrina, permetrina), se están buscando alternativas mediantes investigaciones a campo con otros insecticidas. Por ejemplo, serealizaron dos experimentos de laboratorio sucesivos (A y B) para confirmar la eficacia de una nueva combinación de fipronil y permetrina para repeler y matar flebotomos cuando se aplica una vez por vía tópica en los perros. Se probó que una única administración tópica la combinación fipronil y permetrina demostró un efecto repelente significativo (es decir,>80%) contra Phlebotomus perniciosus que duró 29 días después de la aplicación. El efecto repelente fue acompañado por un efecto insecticida significativo sobre los flebótomos. Los resultados sugieren que en las zonas endémicas, la aplicación de la combinación de fipronil-permetrina podría integrarse en programa de prevención de la leishmaniosis canina (Dumont et al., 2015).
En otro estudio, la eficacia de un insecticida de liberación lenta y el collar repelente que contenga 10% imidacloprid y 4,5% flumetrina se evaluó en una gran población de perros que viven en una zona endémica de Sicilia, Italia. El collar de liberación lenta a prueba en este estudio se demostró que era seguro y altamente eficaz en la prevención de la infección por L. infantum en una gran población de perros. La protección conferida por un solo collar (hasta ocho meses) se extendió por toda una temporada. El uso regular de collares, al menos durante la temporada deflebotomos, puede representar una estrategia fiable y sostenible para la prevención de la leishmaniosis en perros que viven en o viajan a las zonas endémicas (Brianti et al., 2014).
Educación para la Salud Pública
Resulta resaltante que no siempre la actividad humana tiene una incidencianegativa en la distribución de enfermedades. Así, elincremento de los conocimientos médicos y de losservicios sanitarios, el desarrollo de vacunas y laimplementación de programas de vacunación y de control,la vigilancia epidemiológica, etc., tienen una acciónneutralizadora de la expansión de las enfermedades (Gallego, 2004).
El control del vector debe ser llevado a cabo por medio de la gestión ambiental (construcción de casas en las zonas áridas, la limpieza y reorganización del peridomicilio), la adopción de medidas de protección individuales (compensación para puertas y ventanas, uso de mosquiteros impregnados con insecticidas en alta zonas de alto riesgo) y el uso de insecticidas en el entorno en situaciones especiales (riesgo de epidemias, transmisión intradomiciliaria). El uso de insecticidas (collares, pipetas, sprays) en perros es esencial y debe ser alentado por el gobierno en las zonas pobres.
La implementación de medidas de educación para la salud en las zonas endémicas deben llevarse a cabo conjuntamente por las autoridades de salud, quienes deben ser entrenados adecuadamente para informar a la población sobre las principales medidas para el control de la leishmaniasis, incluyendo de protección individual (uso de redes a prueba de moscas de arena, la compensación para las ventanas y puertas, evitando al aire libre actividades en el crepúsculo y por la noche, entre otros). Estas medidas deben ser permanentes y llevadas a cabo con las asociaciones de distrito y los líderes de la comunidad.Visitas domiciliarias, discusiones en las escuelas públicas y privadas con el objetivo de educar a la población sobre la propiedad responsable, el bienestar animal y también aspectos relacionados con la prevención de la leishmaniasis visceral en perros como en humanos son fundamentales (Ribeiro et al., 2013).
Reuniones anualesdeberían ser celebradas, involucrando la participación de médicos, veterinarios, trabajadores de la salud y otros agentes, para promover la salud pública. Inclusive se sugiere seleccionar un día en el calendario como el Día Nacional de la Leishmaniasis, de manera a promover la concienciación poblacional. Cada gestión ymedida de control debe estar respaldada por datos científicos y/o por la medicina basada enevidencia. En este sentido, se debería apoyar la investigación denuevos métodos de diagnóstico, de protocolos de tratamiento y herramientas paracontrol y prevención (vacunación y control de vectores, entre otros) (Ribeiro et al, 2013; Encinas et al, 2006).
Conclusiones y Recomendaciones
La Leishmaniasis Canina se constituye en una enfermedad compleja, debido a las particularidades epidemiológicas y clínicas, la cual avanza sostenidamente en relación a cantidad de casos anuales en regiones actualmente afectadas.Evidentemente, todo profesional de la salud, sea de medicina humana o de medicina veterinaria, debe poner en práctica la cultura de actualización, formación continua y divulgaciónresponsable de los nuevos conocimientos para encarar de manera ética e integra la toma de decisiones en relación al diagnóstico apropiado y posteriores disposiciones terapéuticas y preventivas para cada caso en particular. Las actitudes superficiales, sectarias y/o minimalistas,la escasa promoción o interés en las investigaciones del status sanitario de la enfermedad a nivel nacional, y el ejercicio de la medicina por parte de personas no capacitadas para realizarla, agravan aún más la complicada problemática que supone el combate multimodal que debería llevarse a cabo en los diferentes escenarios que se presentan en nuestro país; hogares, refugios animales, zonas rurales y urbanas en general. Se recomienda entonces fomentar la investigación y la actualización de los profesionales, la elaboración de mejores proyectos de control sanitario y la producción de nuevas herramientas de prevención (vacunas, insecticidas, etc.) a la luz de las nuevas corrientes de pensamiento que van surgiendo en los diversos países que encaran las acciones profilácticas y terapéuticas más actuales, desde sus diversas instituciones públicas o privadas, redundando así en una mayor protección a la salud animal y humana, sobre todo a los vínculos socioculturales y afectivos que se ciñen en torno al bienestar de los mismos.
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